Formulir Pendaftaran

WIJANA MOJOAGUNG

Pendaftaran Siswa Baru

Tahun Ajaran 2026/2027
Preschool • TK • SD Katolik Wijana Mojoagung

Formulir Pendaftaran Siswa Baru

TK-SD Katolik Wijana Mojoagung

Pendaftaran

Jenjang Pendaftaran * Pilih Jenjang Preschool TK A TK B SD Kelas 1

Data Peserta Didik

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin * Laki-laki Perempuan

NISN

NIK *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

No Registrasi Akta Kelahiran

Agama * Pilih Katolik Kristen Islam Hindu Buddha Konghucu

Kewarganegaraan * Indonesia (WNI) Asing (WNA)

Anak ke

Berkebutuhan Khusus

Tidak Netra Rungu Grahita Ringan Grahita Sedang Daksa Ringan Daksa Sedang Wicara Laras Tuna Ganda Hiperaktif Cerdas Istimewa Bakat Istimewa Kesulitan Belajar Indigo Down Sindrome Autis

Penerima Bantuan

Penerima PIP (Kartu Indonesia Pintar)

Ya Tidak

No. PIP (jika menerima)

Data Tambahan

Tinggi Badan (cm)

Berat Badan (kg)

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah

Kurang dari 1 km Lebih dari 1 km

Alamat Tempat Tinggal

Alamat Jalan

RT

RW

Dusun

Desa / Kelurahan

Kecamatan

Kode Pos

Tempat Tinggal * Pilih Bersama orang tua Wali Kos Asrama Panti asuhan Pesantren Lainnya

Moda Transportasi * Pilih Jalan kaki Kendaraan pribadi Kendaraan umum Jemputan sekolah Kereta api Delman Perahu penyeberangan Lainnya

Data Ayah

Nama Ayah *

NIK Ayah *

Tahun Lahir

Pendidikan Terakhir * Pilih Tidak sekolah Putus SD SD Sederajat SMP Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 S1 S2 S3

Pekerjaan Ayah * Pilih Tidak Bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Meninggal Dunia Lainnya

Penghasilan Pilih < 1 juta 1 - 2 juta 2 - 5 juta 5 - 10 juta > 10 juta

Data Ibu

Nama Ibu *

NIK Ibu *

Tahun Lahir

Pendidikan Terakhir * Pilih Tidak sekolah Putus SD SD Sederajat SMP Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 S1 S2 S3

Pekerjaan Ibu * Pilih Tidak Bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Meninggal Dunia Lainnya

Penghasilan Pilih < 1 juta 1 - 2 juta 2 - 5 juta 5 - 10 juta > 10 juta

Data Wali

Nama Wali

NIK Wali

Tahun Lahir

Pendidikan Terakhir Pilih Tidak sekolah Putus SD SD Sederajat SMP Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 S1 S2 S3

Pekerjaan Wali Pilih Tidak Bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Meninggal Dunia Lainnya

Penghasilan Pilih < 1 juta 1 - 2 juta 2 - 5 juta 5 - 10 juta > 10 juta

Kontak

Nomor HP *

Email

Upload Dokumen

Akta Kelahiran *

Belum ada file dipilih Maksimal 2MB

Kartu Keluarga *

Belum ada file dipilih Maksimal 2MB

Pernyataan

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh data yang saya isi dalam formulir ini adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau palsu, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan sebagai Calon Peserta Didik PS/TK/SD Katolik Wijana Mojoagung.

Nama Orang Tua / Wali *

Tanggal Pengisian *

✓

Pendaftaran Berhasil

Terima kasih. Data dan dokumen Anda telah berhasil dikirim. Tim PPDB Wijana Mojoagung akan segera memproses pendaftaran Anda.